TAM JJ3454: Quatro anos

Pessoal,

Hoje é dia 17 de julho. Às 18h51, o voo JJ3054 terminou de forma inesperada: em uma tragédia que matou 187 pessoas. Saiba mais abaixo ou visite a matéria especial do Fórum Hangar de Plástico clicando AQUI.

O voo TAM JJ3054 era operado pela companhia brasileira TAM Linhas Aéreas, utilizando uma aeronave de passageiros Airbus A320-233, prefixo PR-MBK, que em um voo em 17 de julho de 2007, entre as cidades de Porto Alegre e São Paulo, ultrapassou o final da pista durante o pouso, vindo a chocar-se contra um depósito de cargas da própria TAM situado nas proximidades da cabeceira da pista, no lado oposto da avenida que delimita o aeroporto. Estavam no aparelho 187 pessoas; não houve sobreviventes. Houve ainda outras 12 mortes no solo. O voo 3054 foi o pior acidente aéreo da história da América Latina por 22 meses, até o Voo Air France 447 em 31 de maio de 2009. A investigação apurou que a causa do acidente foi o posicionamento incorreto dos manetes que controlam os motores da aeronave, sem concluir definitivamente se houve uma falha humana ou do equipamento.

O avião era um Airbus A320-233 registrado como PR-MBK e número de série do fabricante 789. A aeronave foi construída em fevereiro de 1998. Entrou em serviço a 25 de março de 1998, na TACA, com o prefixo N454TA. Em 3 de dezembro de 2003, passou voar com o prefixo VN-A168, pela Pacific Airlines. Foi adquirido posteriormente pela Pegasus Aviation. Estava em serviço na TAM desde dezembro de 2006, e, até a data do acidente possuía 26.320 horas de voo. Sua próxima revisão geral estava marcada para 2008. O avião acidentado apresentava um defeito no reversor do motor direito desde o dia 13 de julho de 2007. A falha havia sido detectada pelo sistema eletrônico de checagem da própria aeronave, que continuou voando nos dias seguintes, com o reversor direito desligado.

O ACIDENTE

A aeronave Airbus A320 da TAM, voo 3054, saiu do Aeroporto Internacional Salgado Filho em Porto Alegre às 17h16 com destino ao Aeroporto Internacional de Congonhas em São Paulo. Já era noite quando a aeronave pousou na pista 35L, às 18h51. Com dificuldades na frenagem, fez uma curva para esquerda e saiu da pista em seu terço final, percorrendo por sobre parte de um gramado. Após cruzar sobrevoando a avenida Washington Luís, que ladeia o aeroporto, a aeronave atingiu parte da cobertura de um posto de gasolina e em seguida chocou-se contra um prédio da TAM Express (serviço de carga da própria TAM), situados no lado oposto da avenida. Ao cruzar a avenida Washington Luís, o avião atingiu ainda a parte superior de alguns automóveis.

A aeronave possuía "sobra" de combustível na hora do pouso, e o choque do avião com o prédio de quatro andares da TAM Express causou um grande incêndio no local. O incêndio comprometeu a estrutura do prédio, que foi implodido posteriormente. No momento da queda o Airbus da TAM transportava uma quantidade de combustível muito superior ao que seria necessário para ir de Porto Alegre a São Paulo, este fato potencializou as consequências da explosão e do incêndio ocorrido após a colisão com o prédio da TAM em terra. O excesso de querosene nos tanques da aeronave, mesmo não descumprindo nenhuma norma da aviação, apresenta um risco adicional desnecessário, mesmo representando uma prática relativamente comum dentre as grandes companhias aéreas brasileiras. Atualmente alguns Estados cobram alíquotas de ICMS do querosene diferentes. No Rio Grande do Sul, é de 17%, enquanto que em São Paulo é de 25%, em Minas 3% e no Rio de Janeiro 4%. No dia seguinte do acidente, a TAM alterou o número do voo que faz a rota entre Porto Alegre e São Paulo. Deixando de identificar como JJ 3054 e passando a ser identificada pela sigla JJ 3046.

AS VÍTIMAS

Entre as vítimas do acidente estão as pessoas que tripulavam a aeronave, pessoas que trabalhavam no prédio da TAM Express e um taxista que estava no posto de gasolina ao lado. Muitas pessoas que passavam de carro ou a pé na avenida Washington Luís no momento da queda não sofreram lesões graves, pois o avião passou sobre a avenida. Nenhum funcionário do posto de gasolina se feriu. Todas as 187 pessoas que estavam no avião morreram na colisão com o prédio. Onze pessoas que trabalhavam no prédio da TAM Express e um taxista que estava no posto de gasolina ao lado morreram na colisão. No total, o acidente causou a morte de 199 pessoas. Entre diversos empresários e dirigentes de empresas, estavam presentes no voo o deputado federal Júlio Redecker, do PSDB do Rio Grande do Sul, o ex-presidente do Sport Club Internacional Paulo Rogério Amoretty Souza e o diretor da regional gaúcha do SBT João Roberto Brito.

É certo que a temperatura no local do acidente, em decorrência do incêndio, chegou aos dois mil graus Celsiusnecessita fontes, ponto de fusão do material titânio, que foi encontrados fundido entre os escombros. O IML realizou exames (ADN (DNA), arcada dentária e impressão digital) para identificar os mortos, além da identificação feita por parentes das vítimas. No total, 195 vítimas foram identificadas. em 16 de setembro, o IML comunicou oficialmente aos familiares das quatro vítimas não identificadas que não foram localizados fragmentos dos mesmos em todo o material analisado, dando assim por concluído o trabalho de identificação das vítimas da tragédia.

OS SOBREVIVENTES

Um motorista de táxi que transportava duas pessoas ao Aeroporto, disse ter "nascido de novo", após sair ileso da colisão do avião da TAM com seu veículo, que teve parte da lataria avariada e os vidros destruídos. além do taxista, outra motorista teve seu carro atingido pelo avião, tendo sofrido apenas leves escoriações, apesar de seu carro ter saído com o teto amassado.

Outras pessoas que passavam pelo local do acidente, mas não eram passageiros nem tripulantes do voo 3054, foram atendidas, sendo que três delas estavam em estado grave, segundo a Secretaria Municipal de Saúde.

INVESTIGAÇÃO

Diversas causas foram apontadas para que o acidente acontecesse. Em ordem de aparecimento, foram: a falta de ranhuras na nova pista do Aeroporto de Congonhas; a desativação do reversor do motor direito da aeronave; uma falha humana do piloto, que supostamente teria posicionado o manete do motor com o reversor desativado em posição diferente da recomendada no manual do Airbus. Esta hipótese foi levantada pela Revista Veja, após a análise da caixa preta realizada nos Estados Unidos da América; falha nos freios mecânicos e falha nos spoilers, que realizam a frenagem aerodinâmica. No dia seguinte ao acidente, a revelação de um vídeo da vigilância do aeroporto mostrou os últimos momentos do avião na pista do aeroporto, em velocidade aparentemente acima do normal para o pouso. Chovia pouco na hora do acidente, e a hipótese de aquaplanagem foi cogitada.

A PISTA DO AEROPORTO

Quinze dias antes do acidente, a nova pista do Aeroporto de Congonhas havia sido liberada, após uma grande reforma que custara aproximadamente 19 milhões de reais. O início das operações se deu sem a finalização de um item — a construção de ranhuras (grooving/strips), que fazem com que haja uma maior escoamento da água, causando o aumento da aderência entre a aeronave e a pista, diminuindo o risco de aquaplanagem. Logo após o acidente, as especulações de suas causas giravam em torno da pista recém-reformada do aeroporto de Congonhas. A mídia criticou o governo e as condições da pista do aeroporto de Congonhas, supostamente liberada precocemente para uso.

Na manhã seguinte ao acidente, o presidente Lula solicitou à Polícia Federal uma investigação sobre a entrega das obras do aeroporto. Segundo nota oficial, "havia suspeitas de que a entrega da pista principal do aeroporto sem o chamado 'grooving' tenha colaborado com o acidente". Outro fato que contribuiu para as especulações sobre a pista de Congonhas foi que, no dia anterior ao acidente, uma aeronave modelo ATR-42 da empresa Pantanal Linhas Aéreas havia derrapado nesta mesma pista, provocando o fechamento do aeroporto por vinte minutos. Chovia no momento da derrapagem e uma das possíveis causas apontadas foi a aquaplanagem. Cinco minutos antes do acidente, foi solicitado à Infraero que fizesse uma medição da camada de água na pista para, se necessário, providenciar a suspensão dos pousos e decolagens. A medição foi feita, as condições foram consideradas adequadas pelos técnicos e as operações de pouso e decolagens não foram interrompidas.

O REVERSOR

Através de investigações posteriores, descobriu-se que o avião acidentado tinha um defeito no reversor do motor direito desde o último dia 13. A falha havia sido detectada pelo sistema eletrônico de checagem da própria aeronave, que continuou voando nos dias seguintes, com o reversor direito desligado conforme possibilidade sugerida pelo fabricante do avião. A mídia apontou que este defeito teria causado, um dia antes ao acidente, dificuldades para que o mesmo avião conseguisse efetuar o pouso, tendo sido possível a parada completa da aeronave somente nos últimos metros da pista. Segundo notas oficiais, o piloto relatou: "Tomamos um susto, a pista estava muito escorregadia."

Rapidamente essa reviravolta nas investigações virou manchete de vários jornais por todo o país:

- O Estado de S. Paulo: "Airbus da TAM voava com defeito no freio aerodinâmico"

- Folha de S. Paulo: "Avião da TAM tinha falha na frenagem"

Em entrevista, o brigadeiro Jorge Kersul Filho, presidente do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (Cenipa), disse que o desligamento do reversor não impediu a ocorrência de pouso. Segundo ele, "o reverso é um brinde para o piloto. A aeronave tem de ser capaz de uma operação sem a utilização dos reversos". Segundo investigações, o avião acidentado tinha abortado uma decolagem vinte dias antes, no Aeroporto Internacional dos Guararapes no Recife, quando já estava em alta velocidade. Segundo a TAM, uma luz de advertência acesa no painel levou o piloto a abortar a decolagem no dia 24 de junho, indicando falha no sistema hidráulico. No dia 14 de julho, no Aeroporto de Congonhas, uma equipe de mecânicos detectou um vazamento de óleo no sistema hidráulico do reversor direito. O reversor foi então travado (desativado), seguindo instruções da TAM. Com o reversor direito desativado, a aeronave passou por diversos aeroportos do país, até chegar a Confins e Congonhas, no dia 16, quando dois pilotos não relataram problemas na aeronave.

OUTROS FATORES

Uma das hipóteses cogitadas, consoante antecipou a edição 2019 da Revista Veja, que chegou às bancas na tarde do dia 28 de Julho, datado do dia 1º de Agosto, é que o comandante cometeu um erro induzido pelo travamento do reverso do motor direito. No pouso, apenas o manete da turbina esquerda deveria estar em posição de aceleração, para auxiliar a frenagem com o reverso correspondente, enquanto o da direita deveria estar obrigatoriamente em marcha lenta. O piloto teria pousado o avião com o manete dessa turbina em posição de aceleração, por isso não conseguiu frear o aparelho. Isso também explica a curva à esquerda do avião ao sair da pista: a turbina esquerda freava o Airbus, a outra o acelerava. Na gravação do diálogo da cabine, entre piloto e co-piloto, ouve-se, justo no momento do pouso, a frase "reverso número um apenas" que teria induzido ao erro de manusear apenas o manete deste reverso, deixando o outro em posição de aceleração.

Este tipo de problema já causou pelo menos outros três acidentes, todos com modelos A320. O primeiro foi nas Filipinas, com o voo 137 da Philippine Airlines, a 22 de março de 1998, ocasião em que morreram três pessoas que não estavam a bordo. O segundo foi a 28 de agosto de 2002, em Fênix, Estados Unidos, no voo 794 da America West Airlines, sem mortes. O terceiro aconteceu a 18 de outubro de 2004, em Taipei–Taiwan, com o voo 536 da TransAsia Airways, também sem vítimas: voo 536, relatório final. Outros acidentes com A320 derivados de falha na fase de frenagem, resultando em ultrapassagem da pista de pouso, aconteceram a 14 de setembro de 1993, no voo 2904 da Lufthansa; a 19 de dezembro de 1996, em um voo da Mexicana; a 21 de maio de 1998, no voo 4064 da Air UK Leisure e a 26 de outubro de 1999, em um voo da Indian Airlines.

No dia 24 de julho de 2007, a fabricante da aeronave Airbus divulgou um documento sobre a posição correta do manete quando o reverso estiver travado (desativado), explicando que deve ser utilizado em ponto morto durante o pouso. O alerta do fabricante associado aos acidentes repetidos manifestaria um problema de usabilidade disfarçado de erro humano, posto que, apesar de dispor de um sistema computacional altamente sofisticado, este ainda não alertaria o piloto quando há uma disparidade tal como ocorre quando as turbinas atuam de forma completamente contrárias.

No caso do voo 3054, a aproximação foi feita normalmente sob o controle do Auto Thrust (controle automatizado da potência das turbinas). Durante todo o voo o software controla automaticamente a potência dos motores, e as manentes permanecem estacionadas na posição "CLIMB". A poucos metros do solo os manetes permaneciam na mesma posição (o que é correto) e a potência nas duas turbinas, sob o comando do Auto Thrust, era baixa, o suficiente apenas para manter a menor velocidade de sustentação da aeronave. Instantes antes de tocar o solo o sistema da aeronave disparou o alerta "RETARD!" duas vezes, que significa que o piloto deveria trazer ambos manetes para a posição "IDLE", mas o piloto trouxe apenas o manete esquerdo para o "IDLE", deixando o direito onde estava, em "CLIMB". Este procedimento contraria o manual de operações da aeronave e o treinamento recebido. A seguir, o computador detectou que o manete da direita estava acima do "idle" (marcha lenta) e presumiu que o piloto não pretendia pousar. Em frações de segundo foram desabilitados tanto os spoilers (que são freios aerodinâmicos) quanto os freios automáticos mecânicos (que atuam sobre as rodas). Para piorar a situação, sem qualquer aviso e sem a intervenção do piloto, o software da aeronave aumentou dramaticamente a potência (EPR) da turbina direita instantes após o toque das rodas traseiras, presumindo talvez que o piloto buscava uma arremetida. Esta aceleração inesperada e automática durou três segundos e meio. Após tocar com as rodas dianteiras no solo o piloto acionou o reverso da turbina esquerda. A aceleração automática da turbina direita reduziu um pouco a potência, mas manteve-se em um padrão incompatível com o pouso. Como não perceberam que a turbina da direita permanecia acelerada furtivamente, os pilotos voltaram suas atenções para a condição da pista e para a inoperância dos spoilers e dos freios automáticos mecânicos, lutando desesperadamente para frear manualmente a aeronave e mantê-la no eixo de pouso, uma vez que a aceleração da turbina direita associada ao reverso da esquerda desviaram irremediavelmente a trajetória da aeronave para a grama e para o seu destino fatídico.

O maior desastre da aviação brasileira foi resultado de vários fatores, numa combinação fatal:

A Aeronave voava há vários dias com o reverso direito defeituoso e pinado, quando o ideal é que fosse feita a sua manutenção imediatamente. Mas a manutenção imediata não é obrigatória, sendo que a Airbus considera seguro operar com um reverso apenas. Mesmo com a pista curta, molhada e escorregadia de Congonhas, a aeronave seria capaz de pousar, pois o seu peso estava dentro dos parâmetros de segurança, desde que os demais sistemas de desaceleração (spoilers e freios) funcionassem corretamente. Portanto, esta condição da aeronave praticamente anulava qualquer margem para erros.

A pista de Congonhas, que é curta, necessitava de uma reforma, pois a deficiência das ranhuras (grooving) diminuía a eficiência dos freios mecânicos, que atuam sobre as rodas, pneus e solo. Alardeada constantemente como molhada e escorregadia pelo controle de tráfego aéreo, criou-se uma sensação de perigo iminente claramente identificável pelos diálogos gravados na cabine. Todavia, mesmo molhada e escorregadia, em condições normais a aeronave (com um reverso pinado e o peso dentro dos parâmetros) conseguiria frear. Mas esta condição da pista praticamente anulava qualquer margem para erros.

O piloto não seguiu aos procedimentos da aeronave, e deixou o manete direito na posição "CLIMB", mesmo depois de advertido duas vezes pelo alerta "RETARD". Além disso, a posição do manete também desabilitou outros dois sistemas vitais para a desaceleração: os spoilers e o freio automático. Por outro lado, as turbinas que estavam com pouca potência, comandadas pelo Auto Thrust, subitamente foram aceleradas total e furtivamente pelo software após o toque no solo.

O software do Airbus não gerenciou corretamente a situação anômala de ter um manete no "IDLE" e outro no "CLIMB", considerando-se a velocidade e a altitude. Interpretando erroneamente que o piloto pedia mais potência, aplicou aceleração total sorrateiramente, e mesmo com o reverso acionado permaneceu em aceleração. Isto é incompreensível, pois em caso de arremetida o procedimento previsto é mover o manete totalmente para a frente, para a posição "Go-Around". Assim, mesmo em "CLIMB", a aceleração total e automática da turbina se constitui em uma armadilha silenciosa que já vitimou centenas de pessoas em vários acidentes semelhantes.

Como conclusão geral, acredita-se que a falha do piloto foi desencadeada pela ausência do reverso direito e potencializada tanto pelas características e condições da pista, como também pelo gerenciamento equivocado realizado pelo software da aeronave.

Sérgio